wetten.nl - Regeling - Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2020 (2024)

Art 3.2.1 Wlz, eerste lid:

Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis¹ of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

2.1.1. Stap 1: De aanvraag

[Regeling vervallen per 01-01-2021]

2.1.2. Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie

[Regeling vervallen per 01-01-2021]

2.1.3. Stap 3: Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ’24 uur per dag zorg in de nabijheid’

[Regeling vervallen per 01-01-2021]

2.1.4. Stap 4: Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is

[Regeling vervallen per 01-01-2021]

2.1.5. Stap 5: Uitzonderingen op de toegangscriteria

[Regeling vervallen per 01-01-2021]

Deze paragraaf beschrijft drie situaties waarin een persoon die voldoet aan de toegangscriteria voor de Wlz toch zorg zou moeten krijgen uit een ander domein. Zie hiervoor ook artikel 3.1.5 van het Besluit langdurige zorg.

1) Verpleging en verzorging voor kinderen vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw)

Artikel 3.1.5 onder b van het Besluit langdurige zorg (Blz):

De verzekerde heeft geen recht op zorg ingevolge de wet indien hij minderjarig is en voornamelijk in verband met complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap is aangewezen op verpleging en verzorging als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering (Bzv);

Dit artikel zegt het volgende: Kinderen met complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap die vanwege de noodzaak voor geneeskundige, verpleegkundige zorg en toezicht een behoefte hebben aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht hebben geen toegang tot de Wlz. De Zvw is voor deze geneeskundige, verpleegkundige zorg en toezicht voorliggend. Het kan bijvoorbeeld gaan om toezicht met een verpleegkundige blik om tijdig in te grijpen bij afwijkingen in de vitale lichaamsfuncties (ademhaling, bloeddruk, bewustzijn et cetera) of om verpleegkundige handelingen zoals het toedienen van zuurstof, intraveneuze medicatie toediening of parenterale voeding.

Als ook sprake is van een (ernstige) verstandelijke handicap

Is al op jonge leeftijd duidelijk dat het kind ook een (ernstige) verstandelijke handicap heeft, dan zou de zorg zowel onder de Zvw als onder de Wlz kunnen vallen. Het aangrijpingspunt van de zorg is hiervoor bepalend.

• • Zolang het aangrijpingspunt medische zorg is, krijgt het kind de verpleging en verzorging uit de Zvw.

• • Verschuift het aangrijpingspunt van de medische zorg naar de gehandicaptenzorg, dan kan duidelijk worden dat levenslang en levensbreed zorg nodig is. Dan is een indicatie voor de Wlz mogelijk. In de praktijk zien we deze verschuiving vaak rond de vijfde verjaardag, maar eerder of later kan ook.

2) Palliatief terminale zorg

Mensen zonder Wlz-indicatie die palliatief terminale zorg nodig hebben, krijgen die zorg uit de Zorgverzekeringswet (artikel 3.1.5 onder a Blz).

Mensen met Wlz-zorg die palliatief terminale zorg uit de Wlz gaan ontvangen, hebben hiervoor geen herindicatie van het CIZ nodig.

3) Jeugdwet

Het zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en verzorging’ (zorgprofiel VG 3) valt voor kinderen niet onder de Wlz (zie artikel 3.1.5 sub c Blz). Zij zijn aangewezen op de Jeugdwet7. Overige VG zorgprofielen kunnen voor kinderen wel vanuit de Wlz worden geboden.

Daarnaast zijn gemeenten verantwoordelijk voor jeugdhulp in de zin van ondersteuning, hulp en zorg voor jeugdigen met opvoed- en opgroeiproblemen, met psychische en psychiatrische problemen of stoornissen of met een beperking. Gemeenten zijn ook verantwoordelijk voor de uitvoering van kinderbeschermings-maatregelen en de jeugdreclassering. Deze vormen van hulp en ondersteuning worden nooit vanuit de Wlz geleverd.

Gebruikelijke zorg in de Wlz is de dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers aan kinderen geacht worden te bieden, al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.

Is duidelijk dat een kind vanwege zijn grondslag, stoornissen en beperkingen blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid (stap 1 tot en met 4 van het afwegingskader)? Is er geen sprake van zorg uit een ander domein zoals hierboven beschreven? Dan wegen we af of het kind al redelijkerwijs is aangewezen op zorg uit de Wlz, of dat er nog sprake is van gebruikelijke zorg. Zie hiervoor hoofdstuk 4, Gebruikelijke zorg.

2.1.6. Stap 6: Vaststellen van het recht op Wlz-zorg

[Regeling vervallen per 01-01-2021]

Het zorgprofiel moet passen bij de grondslag(en), stoornissen en beperkingen en de daaruit voortvloeiende actuele zorgbehoefte. Voor iedere grondslag is een reeks zorgprofielen beschikbaar. Als iemand meer dan één grondslag heeft, kijken we eerst naar de grondslag met de meeste invloed op de zorgbehoefte (zie hiervoor Hoofdstuk 3, Grondslagen, onder 3.2 Aandachtspunten). Als de bijbehorende profielen niet voldoende aansluiten bij de zorgbehoefte, kunnen we kiezen voor een profiel dat hoort bij een van de andere grondslagen die vastgesteld zijn bij die persoon. Dit kan als beperkingen uit de verschillende grondslagen elkaar beïnvloeden, of op grond van leeftijdsgebonden cliëntkenmerken of specifieke gedragsproblemen.

Uitgangspunt is dat een zorgprofiel uit een reeks alleen gekozen kan worden als de problematiek uit die reeks aanwezig is. Met andere woorden: het toegekende zorgprofiel hoeft niet bij de belangrijkste grondslag van die persoon te horen, maar de persoon moet de grondslag van het zorgprofiel wel hebben. We kunnen dus geen zorgprofiel uit de sector Verstandelijk Gehandicapt (VG) kiezen voor iemand zonder grondslag verstandelijke handicap.

Hierop is een uitzondering. De grondslagen ‘somatische aandoening of beperking’ en ‘lichamelijke handicap’ brengen een vergelijkbare zorgbehoefte met zich mee. Het verschil tussen de reeksen VV en LG heeft te maken met de aard van het begeleidingsdoel in relatie tot de levensfase. De zorgprofielen LG zijn meer gericht op stabilisatie en ontwikkeling, terwijl de zorgprofielen VV meer aandacht hebben voor begeleiding bij achteruitgang in de ouderenzorg. Soms past een VV-profiel het beste bij iemand met een grondslag lichamelijke handicap en andersom. Het is dan mogelijk het best passende zorgprofiel toe te kennen.

Zie ook bijlage 2, Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel.

Soms is meer zorg nodig dan beschikbaar is in het best passende zorgprofiel.

Mensen met een passend zorgprofiel die meerzorg willen, kunnen dat rechtstreeks bij het zorgkantoor aanvragen. Het zorgkantoor kan dan een onderzoek naar meerzorg starten.

Het CIZ kan het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’ meegeven aan het zorgkantoor. Dit wordt gedaan als een aanvraag wordt ingediend voor Wlz zorg én uit ons onderzoek blijkt dat iemand recht heeft op een zorgprofiel én voldoet aan één van deze situaties:

• 1. invasieve beademing nodig heeft, of

• 2. non-invasieve beademing nodig heeft, of

• 3. recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging’ (VG5) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek, of

• 4. recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging’ (VG8) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek.

Het zorgkantoor onderzoekt vervolgens hoeveel zorg de persoon nodig heeft.

Ad 1 en 2: Beademing wil zeggen dat de ademhaling volledig of ter ondersteuning mechanisch door apparatuur wordt overgenomen. Dit kan continu het geval zijn. Maar ook intermitterend, bijvoorbeeld alleen gedurende de nacht of mede ‘on demand’8 (de apparatuur schakelt automatisch in als de persoon niet zelf ademhaalt). De beademing gebeurt via een tracheostoma (invasief) of via een mond-/neuskap (non-invasief).

De volgende zaken vallen niet onder beademing:

• • incidentele beademing via de tracheostoma met een ballon, al dan niet bij calamiteiten. Er is geen sprake van continue of intermitterende beademing naast dit incidentele gebruik van de beademingsballon;

• • zuurstoftoediening via een ‘brilletje’, flowsnor, tracheostoma of anderszins;

• • bewaking van het zuurstofgehalte in het bloed met een saturatiemeter;

• • het hebben van een tracheostoma;

• • apparatuur bij slaapapneu.

Ad 3 en 4: Het gaat hierbij om personen met (naast de aandoeningen en beperkingen die tot genoemde zorgprofielen leiden) zwaar complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap, die als gevolg van deze somatische/lichamelijke problematiek een behoefte hebben aan verzorging of verpleging waarbij permanent toezicht noodzakelijk is gericht op de fysieke functies, waarbij de ouders/hulpverleners actief de vitale lichaamsfuncties van de persoon moeten controleren. Het gaat hier bijvoorbeeld om actieve controle van de ademhaling, het slikken, het bewustzijn, inwendige- of onderhuidse bloedingen, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Bij afwijkingen kan gevaar ontstaan, bijvoorbeeld acute zuurstofdaling door bijvoorbeeld een ademstilstand of een obstructie van de ademhaling, een zwaar epileptisch insult of een shock. Direct ingrijpen is daarom noodzakelijk, bijvoorbeeld (extra) zuurstof toedienen, uitzuigen, medicatie toedienen of reanimeren.

Ingangsdatum

Het CIZ oordeelt en beslist binnen zes weken na de datum waarop de aanvraag is ingediend (artikel 3.2.4 lid 1 Blz).

Hoofdregel: De ingangsdatum van het besluit is de datum waarop het CIZ de beslissing neemt.

De datum ingang geïndiceerde zorg kan soms ook na de datum van het indicatiebesluit liggen (mits dit zorginhoudelijk is onderbouwd). Dit geldt in ieder geval voor indicatiebesluiten, waarbij de toegang is gebaseerd op de grondslag psychische stoornis, die in 2020 worden genomen. Hier ligt de ingangsdatum op 1januari 2021.

De datum ingang geïndiceerde zorg kan in beginsel niet liggen vóór de datum van het indicatiebesluit. Hierop zijn twee uitzonderingen mogelijk:

• 1. Bij indicatiestellingen in het kader van het plan ‘Waardigheid en Trots’ (ERAI). We beslissen dan op de dag dat de aanvraag bij ons binnenkomt. De ingangsdatum van de geïndiceerde zorg is de datum waarop de zorg is gestart, tot maximaal 14 (kalender)dagen voor de datum dat de aanvraag bij ons is ingediend.

• 2. Bij bijzondere omstandigheden in een concreet geval9. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de volgende situaties:

  • • Bij aanvragen voor Wlz-zorg aansluitend aan geriatrische revalidatie, aansluitend aan eerstelijns verblijf (Zorgverzekeringswet), bij beëindiging van de forensische status van een persoon die Wlz-zorg behoeft en na het toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze gevallen is sprake van een plotselinge wijziging in de situatie van de persoon.

  • • Als een persoon vanwege bijzondere omstandigheden al Wlz-zorg ontvangt, conform artikel 3.2.4 lid 2 Blz. Het gaat dan bijvoorbeeld om een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie van de persoon waarbij al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk is dat de persoon blijvend is aangewezen op zorg vanuit de Wlz. Het kan ook gaan om een persoon die nog thuis woont dankzij mantelzorg eventueel aangevuld met zorg en ondersteuning vanuit de gemeente of zorgverzekering. Als de mantelzorg acuut en onverwacht uitvalt kan het nodig zijn de persoon direct op te nemen in een Wlz-instelling.

Krijgt de persoon al Wlz-zorg op de datum van de aanvraag? Dan beslist het CIZ binnen twee weken. Voorwaarde is dat er voldoende (medische) informatie bij de aanvraag beschikbaar is. De ingangsdatum van de indicatie is dan de datum dat de aanvraag bij het CIZ is binnengekomen of maximaal vijf dagen daarvoor als de zorg eerder is gestart.

Overgangsperiode

Soms stellen we een indicatie voor zorg vanuit de Wlz naar beneden bij. Dan is een overgangsperiode mogelijk10. We houden dan rekening met de mate waarin de lopende indicatie omlaag gaat, met bestaande verplichtingen vanuit de lopende indicatie en met de individuele situatie van de cliënt.

Een overgangsperiode is ook mogelijk als een cliënt na afronding van de behandeling in een (SG)LVG-instelling, nog wel zorg nodig heeft, maar na het onderzoek door het CIZ niet blijkt te voldoen aan de toegangscriteria van de Wlz. Het CIZ kan de (SG)LVG-indicatie verlengen. De cliënt kan dan langer blijven wonen in de instelling waar hij behandeling met verblijf heeft gekregen zodat er tijd is om de overgang te regelen. Het CIZ hanteert hiervoor een maximum termijn van drie maanden.

Geldigheidsduur

Een indicatiebesluit is voor onbepaalde tijd geldig, conform artikel 3.2.5 Blz, met uitzondering van de in hoofdstuk 3 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) genoemde indicatiebesluiten:

• • Zorgprofielen LVG en SGLVG zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.2.5);

• • Zorgprofielen GGZ-B zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.3);

• • Zorgprofiel ’herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling’ (zorgprofiel VV9B) is maximaal 6 maanden geldig.

Verdragsgerechtigden

Het CIZ beoordeelt Wlz-aanvragen van verdragsgerechtigden op grond van artikel 5.2.1 Blz. We houden daarbij rekening met de verwachte verblijfsduur van de zorgvrager in Nederland. De indicatie is maximaal 6 maanden geldig en kan eenmalig met maximaal 6 maanden verlengd worden.

Het CIZ kan aanvullende informatie vastleggen en doorgeven aan het zorgkantoor, zodat de zorg eerder kan starten. Deze informatie hoort niet bij het indicatiebesluit en heeft geen rechtsgevolg. Er kan daarom geen bezwaar tegen worden gemaakt.

Als aanvullende informatie bij het indicatiebesluit kan worden vermeld:

• 1. De vorm waarin de persoon de zorg wil ontvangen (bijvoorbeeld persoonsgebonden budget of opname in een instelling).

  Onderstaande zorgprofielen kunnen conform artikel 5.5 Rlz niet in een persoonsgebonden budget (pgb) worden geleverd:

  • a. VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (VV9B);

  • b. LVG Wonen met enige behandeling en begeleiding (LVG1);

  • c. LVG Wonen met behandeling en begeleiding (LVG2);

  • d. LVG Wonen met intensieve behandeling en begeleiding, kleine groep (LVG3);

  • e. LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG4);

  • f. LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG5);

  • g. LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum (SGLVG01);

  • h. GGZ Beveiligd wonen vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding (GGZ05).

  Het zorgkantoor beslist of iemand voor een pgb in aanmerking komt, niet het CIZ.

• 2. Indien bekend registreert het CIZ de voorkeursleverancier van de persoon.

Het resultaat van alle voorgaande stappen is een indicatiebesluit conform wet- en regelgeving. Uitkomsten kunnen zijn:

• • wel recht op Wlz zorg;

• • geen recht op Wlz zorg;

• • we nemen de aanvraag niet in behandeling (zie stap 1 van het afwegingskader, paragraaf 2.1.1).

De verzekerde ontvangt het indicatiebesluit met een deugdelijke motivering voor de beslissing (artikel 3:46 Awb).

Is de Wlz-indicatie toegekend? Dan staat in elk geval vermeld in het besluit:

• • de resultaten van het voorbereidend onderzoek;

• • de aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps waardoor de persoon op zorg is aangewezen;

• • het zorgprofiel (eventueel met het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’);

• • de ingangsdatum en geldigheidsduur (artikel 3.2.3 Blz).

Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep open conform de Algemene wet bestuursrecht.

We sturen het indicatiebesluit naar het zorgkantoor en nemen het op in het Wlz-register. De huisarts wordt geïnformeerd over het indicatiebesluit als de persoon hiervoor toestemming heeft gegeven.

Art 3.2.1 Wlz, derde lid:

In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:

a) tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of

b) volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.

2.2.1. Stap 1 en 1B: De aanvraag

[Regeling vervallen per 01-01-2021]

2.2.2. Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie

[Regeling vervallen per 01-01-2021]

2.2.3. Stap 3: Tijdelijke behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid

[Regeling vervallen per 01-01-2021]

2.2.4. Stap 4: Noodzaak voor integrale multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG behandelinstelling

[Regeling vervallen per 01-01-2021]

2.2.5. Stap 5: Het indicatiebesluit

[Regeling vervallen per 01-01-2021]

Art 3.2.2 Wlz:

1. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar.

2. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet.

3. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd.

4. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen.